L’EAIB a remis son rapport final d’enquête sur l’accident du Boeing 737MAX 8 d’Ethiopian Airlines
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Capture d’écran 2023-07-26 à 15.17.30
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Le Bureau d’Enquêtes Éthiopien sur les accidents d’aviation (EAIB) a publié, vendredi 23 décembre 2022, le rapport final de l’enquête sur l’accident du Boeing 737MAX 8 d’Ethiopian Airlines, intervenu le 10 mars 2019 dans le cadre du vol ET302. Six minutes après avoir décollé de l'aéroport d’Addis-Abeba, en Éthiopie, l’appareil biréacteur s’écrase à Ejere, soit à cinquante-deux kilomètres à l'est-sud-est d'Addis-Abeba, entraînant la perte de l’avion et de ses 157 occupants. A la suite de cet accident ayant entraîné le décès de la totalité des passagers et membres d’équipage, les autorités éthiopiennes avaient demandé l’assistance du BEA pour l’analyse des FDR (Flight Data Recorder ou enregistreurs de données de vol) et CVR (Cockpit Voice Recorder, autre système d’enregistrement cette fois-ci dans le cockpit et des membres de l’équipage) qui étaient endommagés. À la suite de cette demande, le BEA avait nommé un enquêteur représentant accrédité afin de participer à l’enquête menée par l’Éthiopie, État d’occurrence.
Sans grande surprise, le MCAS et son fonctionnement sont incriminés, ou plus exactement le capteurs AOA qui est à la racine même des causes de la perte de l’appareil et de son équipage. Le rapport décrit largement le dysfonctionnement du système d'augmentation des caractéristiques de manœuvre (MCAS) de l'avion. Les réactions de l'équipage du vol ET 302 à l'activation du MCAS comprenaient l'utilisation d'interrupteurs de trim pour contrer les mouvements d'assiette à piquer et le braquage des manches. Mais ils ne sont pas parvenus à contrecarrer toutes les mises en assiette à piquer, et les données défectueuses fournies par le capteur AOA ont continué de déclencher le MCAS. Après deux activations de ce dernier, l'équipage a utilisé les interrupteurs de trim, ce qui a interrompu le MCAS, mais a également laissé aux pilotes la seule roue de trim actionnée à la main, à proximité du bloc de commande des gaz, pour mouvoir le stabilisateur.
« Les forces aérodynamiques créées lors d'une condition d'emballement de stabilisateur peuvent rendre la roue de trim presque impossible à mouvoir. Ajoutez à cela une augmentation de la vitesse qu'une assiette à piquer introduit et la situation devient de plus en plus difficile. C'est ce à quoi l'équipage de l'ET 302 a fait face », mentionne le rapport. Lorsque l'équipage a tenté d'ajuster manuellement les stabilisateurs, l'erreur de trim était de 2,5 degrés, selon le rapport. La vitesse de l'avion, les gaz réglés à 94 % de poussée N1 (soit 94 % de la poussée décollage, ce qui n'a jamais été modifié), était de 340 kts, soit 629,6 km/h. « Au moment où le [copilote] a essayé de [re-] trimer manuellement avec la roue, une force entre 42-53 lb (entre 19 et 24 kg) était nécessaire pour la mouvoir, selon le calcul de l'avionneur », indique le rapport. Les enquêteurs ont déterminé que l'équipage d'ET 302 aurait eu besoin de 40 tours de roue pour corriger les 2,5 degrés d'erreur de trim. Les simulations effectuées ont révélé que la difficulté à tourner la roue prenait de l'ampleur à mesure que la vitesse et la quantité de mauvais ajustements augmentaient. Les enquêteurs ont conclu que la roue de trim n'était « pas mobile » à une vitesse supérieure à 220 kts (soit 407,4 km/h) et des valeurs de 2,5 degrés de trim ou plus, selon le rapport. Incapable de mouvoir la roue de trim, l'équipage d'ET 302 a réactivé le moteur électrique du stabilisateur, ce qui a permis au MCAS, qui agissait toujours en tenant compte de données AOA défectueuses, de se réactiver. Ainsi les pilotes du vol ET 302 ont pu reprendre une assiette à cabrer, mais n'ont pas réussi à contrer l'assiette à piquer commandée par le MCAS, ce qui a mené à un dernier piqué, fatal celui-ci.